短期健康险中的“药费转保费”模式再迎重拳监管云谷策略。
券商中国记者获悉，国家金融监督管理总局财险司近日下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，经报总局领导同意，财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。
《通知》要求，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。各财险公司应于8月31日前将自查报告报送财险司或属地金融监管局。
聚焦“药费转保费”，重点自查三方面内容
随着健康险业务快速发展，“保险+医药”合作日渐普遍，但其中乱象也值得关注。
据悉云谷策略，近期，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。
根据《通知》，此次自查范围为各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。
自查内容包括三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。
有保险行业人士表示，通知中提及的这类业务相当于“药费转保费”，即药品费用变身保费收入。部分公司之所以愿意采取这种形式，很大程度是源于保费规模压力。在这个模式中，医药企业积极性更高，通过商业保险结算的方式隐性打折，实际可以为药品其他渠道价格调控留出空间。
保险的核心是保障风险的不确定性，保险合同具有射幸性特征，即以不确定性事项为合同标的，这种业务实际上已经偏离保险本质。
立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务
《通知》要求各财险公司高度重视此次自查工作，各财险公司做好发现问题的整改工作，应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。
根据《通知》，各财险公司应于8月31日前将自查报告报送财险司或属地金融监管局，对于自查工作不到、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。
早在2022年8月，原银保监会财险部曾向业内公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》。其中指出，部分公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然性事件成为必然事件，存在问题和风险。
在这次通报中，监管部门要求各财险公司不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象。
上海中岛律师事务所张开稷律师表示云谷策略，此次通知意味着“药费转保费”模式再迎监管重拳。这种业务是团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
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